Son yıllarda birçok ülkede alternatif doğum yöntemlerinden biri olan “Suda Doğum” gebelere bir doğum seçeneği olarak sunulmaktadır. Suda doğum; bebeğin su altında doğumu anlamına gelmektedir. İlk suda doğum 1805 Fransa’da gerçekleşmiş olup, sonrasında Rusya’da başlamış, 1970’li yıllarda Dr. Michel Odent’in doğum havuzlarını kullanması ile tüm dünyada yaygınlaşmıştır. Türkiye’de ise ilk suda doğum 1993 yılında gerçekleşmiştir. Doğumun birinci ve ikinci evresinde kullanılan suyun doğum ağrısını azaltma , doğum süresini  kısaltma, epizyotomi ve perineal yırtıkları azaltma ve anne  memnuniyeti  artırma gibi yararları olduğu bilinmektedir. Öte yandan, suda doğumun anne ve bebek üzerindeki risklerine ilişkin özellikle pediatri derneklerinin yayınları  bulunmakta olup, bunun diğer doğum seçeneklerinden daha fazla olmadığı, bu konuda daha  fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğu bildirilmektedir. Amacımız; doğum ağrısı yönetimi çerçevesinde suda doğum hakkındaki güncel ve kanıt temelli bilgileri okuyuculara aktarmaktır. Suda doğumun; şartlar hazırlanıp, uygun vakalar seçildiğinde gebelere sunulabilecek doğal bir yöntem olduğu açıktır. Ülkemizde sınırlı olan suda doğum imkanlarının yaygınlaştırılması gerekmektedir

TANIM

     Yaşam kaynağı olan su, rahatlık, temizlik ve huzur anlamlarına gelir. İnsanın su ile birlikteliğinin en iyi örneklerinden olan, uterusta amnion sıvısı ile dolu bir ortamda yaşama başlayan üç günlük embriyonun %97’si, yetişkin bir insan vücudunun ise %50-70’i sudan oluşur.

    THALES tarafından da vurgulandığı gibi “ her şeyin özü olan suyun”Hidroterapi (su ile tedavi) amacı ile gevşetici ve rahatlatıcı etkileri nedeni ile uzun yıllardır alternatif  bir doğum  yöntemi olarak  gebelere seçenek olarak sunulmaktadır. Bu kapsamda suda doğum (water birth); doğumun herhangi bir evresinde gebenin suda bulunması veya su içinde doğumunu gerçekleştirmesi anlamında kullanılmaktadır.Öte yandan suda doğum; bebeğin  su  altında doğumu  anlamına  gelmekte olup,suda doğan bebeklere de su bebekleri (water baby) denilmektedir. Suda gerçekleştirilen doğumlar, hastanede ya da evde özel kurulanhavuz veya küvetlerde yapılmaktadır.

TARİHÇE

İnsanlar ilk çağdan itibaren suyun terapötik etkisinden faydalanmışlardır. Hidroterapi özellikle ağrıları azaltma ve rahatlama amacı ile birçok hastalığın tedavisinde kullanılmıştır.  Bu etkinin normal doğumlarda da kullanılabileceği fikri de oldukça eskilere dayanmaktadır. İlkel toplumlarda kadınların nehir ve göl kenarlarında doğum yaptıkları, eski Yunan ve Mısır, Pasifik adalarında suda doğum hikayelerinin anlatıldığı, Mısır’da ise suda doğum tasvir eden kaya resimlerinin olduğu bilinmektedir. Londra’da 1723 yılında basılan “Water Cures (Su ile Tedavi)” adlı kitapta da suyun doğum esnasındaki faydalarından bahsedilmektedir.

 İlk suda doğum 1803’de Fransa’da, kırk sekiz saat süren bir doğumda annenin rahatlamak için sıcak banyoya girmesi ve burada doğumun olmasıdır. Bu doğum “Societe of Practical  Medicine of  Montepoellier”   de rapor edilmiştir. Bu konudaki ilk bilimsel çalışmalar ise 1960’lı yıllarda  Rus Igor Tjarkovsky ile başlamış ve Erik Sidenbladh’ın  suda doğum ve suda eğitim alan çocuklar ile ilgili  “Water Babies: A Book About Igor Tjarkovsky and  His Method  for Delivering  and Training Children in Water” adlı kitabı çok ilgi çekmiştir. 1970’li yıllarda Fransız Dr. Michel Odent’in hastane ortamında doğum havuzlarını kullanması ile de yaygınlaşmıştır. Konu ile ilgili ilk makale 1983 yılında Odent tarafından Lancet dergisinde yayınlanmıştır.Yine Fransa’da Dr Frederick Leboyer’in “Birth Without Violence-Şiddetten Uzak Doğum” vurgusu ile yenidoğanın doğum travması  ve  korkusu  olmaksızın  dünyaya  gelmesinde  ön koşul olan doğumun sessiz bir atmosferde ve sıcak bir ortamda  gerçekleşmesinin  önemi  vurgulanmış  olup; Amerika’da, 1985’li yıllarda Dr. Michael J. Rosenthal Kaliforniya’da bir  suda doğum merkezini kurmuştur. Amerika’da suda doğumun popüler olmasının ardından 2004 yılında, ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) taşınabilir doğum havuzlarını tıbbi cihazlar kategorisinde sınıflandırmış, standartları belirlemiştir.  Öte yandan, İngiltere’de Genel Sağlık Komitesi Birliğinin  “Her doğum servisinde bir doğum havuzu olması gerektiği” yolundaki önerileri ile geniş çaplı araştırmalar başlatılmış olup, 1994 yılında, Kadın Hastalıkları Royal Koleji (RCOG) ve Ebeler Royal Koleji (RCM) tarafından suda doğum protokolleri yayınlanmış olup, halen güncellenerek kullanılmaktadır.

Günümüzde başta İngiltere olmak üzere Avrupanın birçok ülkesinin yanı sıra, Kanada, Brezilya, Avusturalya ve Yeni  Zelanda  gibi  birçok  ülkede  suda doğumun uygulandığı bilinmektedir. Amerika’da Barbara Harper’ın başını çektiği suda doğuma ilişkin “Gentle Births Choices” adlı kitap ve DVD’ler yayınlamıştır. İngiltere’de ise Aktif Doğum Hareketi’nin de kurucusu olan Janet  Balaskas suda  doğumun yaygınlaşmasında önemli rol almıştır.Türkiye’de ilk suda doğum 1993 yılında İstanbul’da gerçekleşmiştir.Sonraki yıllarda ülkemizde bazı özel hastanelerde hekim ve ebeler suda doğumu ailelere bir seçenek olarak sunmuş olup; kamu hastanelerindeki ilk suda doğum uygulamasının ancak 2005 yılı itibari  ile “Sağlık Bakanlığı Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eği- tim ve Araştırma Hastanesinde” kurulan “Suda Doğum” ünitesi ile başladığını görmekteyiz. İlaveten, küçük bir ilçe hastanesi olan Akçakoca Devlet Hastanesinde de suda doğum havuzlarının kullanılması ile ilgili haberler basında da yer almıştır. Bunu suda doğum konusunda bilgi ve becerisi olan bir hekimin göreve başlamasına bağlayabiliriz. Bu da bize suda doğumla ilgili bilgi ve deneyimi olan hekim ve ebe/hemşirelerimizin sayısı artıkça daha nazik daha güzel doğumlar olabileceğini ve suda doğum sayısının artabileceği fikrini vermiştir. Suda doğumla ilgili ilk bilimsel makale ülkemizde Zekiye Karaçam tarafından kaleme alınmıştır. Ardından 1999 yılında Marmara Üniversitesinde Prof. Dr.  Nuran Kömürcü danışmanlığında İlknur Ovalı Yıldızoğlu tarafından yüksek lisans çalışması tamamlanmıştır. Öte yandan suda doğum oranlarına bakıldığında; İngiltere’de doğumların yaklaşık %1’inin suda gerçekleştiği, Amerika Birleşik Devletleri istatistiki verilerinde yer almadığı için suda doğum oranı bilinmemekle birlikte, 2001 yılında ABD’de yapılan araştırmada en az 143 doğum merkezinde suda doğum seçeneğinin bulunduğu bildirilmektedir. Yine ABD’de  2009’da yapılan pilot suda doğum programları sonrası 2010’da yaklaşık 250 hastanede yapıldığı Kadın Sağlığı konferansında sunulmuştur. Benzer olarak İngiltere’de suda doğuma ilişkin 1992 yılında yayınlanmış olan rapor (Winterton Report) ile tüm doğum kliniklerinin suda doğum uygulamasına uygun hale getirilmesi öngörülmüş olup, günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. İngiltere’de Nisan 1994 ile Mart 1996 tarihleri arasında yapılan bir çalışmada suda doğum oranı %0.6 olarak bulunmuş olup bunun %9’u evde doğumdur. Bu bağlamda bir doğum merkezi, doğum sırasında su kullanan kadınların %80’e vardığını rapor ederken diğeri bu oranı %79 olarak belirtmektedir. Verilerden anlaşılacağı üzere doğum sırasında su kullanımında geniş bir değişkenlik olduğu  görülmektedir. Ülkemizde sağlıklı bir istatistik veriye ulaşmamakla birlikte Ankara Zekai Tahir Burak Hastanesinde bugüne dek   beş yüze yakın suda doğum  olduğu tahmin edilmektedir.

AVANTAJLARI

Doğumda suyun kullanımının pek çok avantajı vardır. Bu avantajlar, anne, bebek, ailenin diğer üyeleri üzerine

olan olumlu etkiler olarak sıralanabilir. Literatürde suda doğuma ilişkin yapılan kanıt temelli en kapsamlı çalışmalardan biri Cluett and Burns Cochrane veri tabanını kullanarak yaptığı 3243 kadını içeren sistematik derlemesidir. Burada incelenen çalışmaların dokuzunda doğumun birinci evresinde erken ve geç sudan yararlanma ile ilgili çalışma yapılmış, iki tane- sinde birinci ve ikinci evrede suda doğum kullanılmış, bir tanesinde ise ikinci evrede suda doğum ile kontrol grubu karşılaştırılmıştır. Elde edilen sonuçlar; suda doğum uygulamasının, vajinal doğuma göre epidural, spinal veya paraservikal analjezi gereksinimini anlamlı derece azalttığı, doğumun birinci evresinin süresini kısalttığı anne memnuniyetini artırdığı, hiçbirinde mortalite ve morbidite  veya  respiratuar  komplikasyonların  görülmediği, suyun maternal ve yenidoğan enfeksiyonunun da herhangi bir artış yapmadığı, yenidoğanın 5. dakika Apgar skorunda herhangi bir fark görülmediği belirtilmektedir.

 Yine ilk dokuz randomize kontrollü çalışmada  perineal travma, yırtık, müdahaleli doğum ya da sezaryen açısından yapılan meta analizde kontrol grubuna oranla farklılık olmadığı, doğumun birinci evresinde yararlanılan suyun ya da suda doğumun fetüs, yenidoğan ve gebe üzerine oluşabilecek olumsuz etkileri arttırdığına ilişkin hiçbir kanıt olmadığı bildirilmiştir. Son olarak, doğumun üçüncü evresinin suda geçirilmesine ya da farklı tipteki havuz ve küvetlerin kullanımının değerlendirilmesine ilişkin hiçbir çalışmaya rastlanmadığı belirtilmiştir.

Benzer şekilde, Liu ve ark. tarafından yapılan çalışmada doğumun birinci evresinde suda doğum uygulaması yapılan gebeler ile geleneksel doğum yapan gebeler, ağrı (VAS) puanı, doğum şekli, kanama miktarı, Apgar skoru, yenidoğanın yoğun bakıma alınma durumu, postpartum 42. günde pelvik taban disfonksiyonu ve stres üriner inkontinans (SUI) semptomları açısından karşı-laştırılmıştır. Elde edilen sonuçlar, doğumun birinci evresinin suda geçirilmesinin, ağrıyı azalttığı (3 cm servikal dilatasyondan sonraki 30. ve 60. dakikada), sezaryen oranını  düşürdüğü,  postpartum  42.  günde  SUI semptomlarını azalttığını göstermiştir. Apgar skorları ile maternal  ve neonatal kültür  sonuçlarının ise  her  iki grupta benzer bulunmuştur. İsviçre’de 513 kadın üzerine yapmış oldukları prospektif gözlemsel çalışmada da, suda doğum yapan, birinci evrede suda kalan ve vajinal doğum yapan olmak üzere üç ayrı grupta, maternal ve fetal enfeksiyon oranı, obstetrik sonuç parametreleri ve ilgili laboratuvar parametreleri karşılaştırılmıştır. Anne ve yenidoğan enfeksiyon oranının, Apgar skoru, arteriyel ve venöz pH, yenidoğan yoğun bakım ünitesine kabul oranı gibi diğer fetal sonuç  parametreleri  ve  laboratuar parametrelerinin gruplar arasında anlamlı bir farklılık göstermediği  ve maternal enfeksiyon saptanmadığı gözlenmiştir. Obstetrik sonuç parametrelerinde ise: daha az analjezi kullanımı, doğumun birinci ve ikinci aşamasının kısalması, suda doğumda epizyotomi oranının az görülmesi gibi olumlu sonuçlar saptanmıştır. Sonuç olarak; suda doğumun, geleneksel doğuma alternatif değerli bir seçenek olduğu, maternal ve fetal enfeksiyon oranı açısından geleneksel doğumla karşılaştırılabilir olduğu belirtilmiştir. Yeni  Zellanda’da suda doğum  yapan kadınların hikayelerinin analiz edildiği bir çalışmada, suda doğum yapan kadınlar, suyun kendilerini gereksiz müdahalelerden koruduğunu, kendilerine özel alan yarattığını, bir yalıtım görevi gördüğünü, hareket özgürlüğü sağladığını, kendilerini konforlu,  rahat hissettirdiğini,  doğum ve doğum ağrısına karşı olan korkularını azalttığı, ağrı ile baş edebildikleri ve odaklanabildikleri ve kendi kendilerine doğum yapabildiklerini ifade etmiştir. Ülkemizde suda doğuma ilişkin yapılan çalışmada ise, konvansiyonel vajinal doğum ve epidural analjezi ile vajinal doğum yapanlarla kıyaslandığında; suda doğuranlarda, doğumun özellikle 2. ve 3. evrelerin çok kısalmış  olduğu,  VAS  skorlarının  düştüğü,  analjezi  ve oksitosin ihtiyacınnın belirgin olarak azaldığı, epizyotomi oranın daha düşük bulunduğu bildirilmiştir.

   Bu çalışma sonuçlarını incelediğimizde anneye ve bebeğe yönelik olumlu etkileri şu şekilde sıralayabiliriz;

ANNEYE YÖNELİK AVANTAJLARI

ANNEYE YÖNELİK AVANTAJLARI

Doğumda kullanılan ılık su, kasları gevşetmekte, adrenalini düşürüp, endorfin hormonunun açığa çıkmasına ve yükselmesine  neden  olup, ruhsal rahatlama sağlamaktadır. Kasların  gevşemesi, hormonların  değişimi,suyun kaldırma kuvvetinin birleşimi ile uterusa giden kan miktarı artmakta, uterusun kasılmaları daha az ağrılı olmaktadır. Bu durum, doğum eyleminde uterusun daha iyi kasılmasına, doğum sürecinin daha kısa olmasına ve anne  memnuniyetinin  artmasına  yol  açmaktadır.

Bu olumlu etkileri sıralayacak olursak;

  • Ilık su içinde perine rahat gevşer, doğum süresi kısalır.
  • Suyun kaldırma kuvveti  etkisi,  annenin  vücut ağırlığını azaltır.
  • Su içinde hareket özgürlüğü ve pozisyon değiştirme olanağı sağlar.
  • Doğum ağrıları ile  daha rahat baş edilebilir ve kadın ağrıları daha az hisseder.
  • Doğumda ilaç/analjezi kullanımı ve müdahaleler azalır.
  • Doğuma odaklanması kolaylaşır.
  • Epizyotomive  perineal hasar  görülme oranı azalır.
  • Anne rahatlığı ve memnuniyeti artar.
  • Gebenin doğuma aktif katılımı sağlanır.
  • Sezaryen oranları düşer.
  • Gebe ile eşi özel, yeni olumlu bir doğum deneyimini paylaşır.

BEBEĞE YÖNELİK AVANTAJLARI

  • BEBEĞE YÖNELİK AVANTAJLARI
  • Suda doğum anne gibi bebeği de olumlu olarak etkiler.
  • Bebek uterus içindeki ılık su kesesinden ılık su havuzunda annesinin kollarına yumuşak bir geçiş yapar. Kendini güvende hisseder. Annenin rahat doğumu, bebeğinde rahat doğmasını sağlar.
  • Anne karnında amnion sıvısı içindeki bebek, tekrar sıvı ortama ve annesinin kollarına  geldiğinden dolayı terk edilmişlik ve panik duygusu yaşamaz.
  • Bebek ilaç ya da müdahaleli doğumların yan etkilerinden korunmuş olur.
  • Yer çekiminin suda azalması, annenin oturarak doğum yapması, akıcı bir doğum yaşanması  bebeğin beyin hücrelerinin zarar görmesini engeller.

Anne, baba, diğer kardeşler dahil tüm aileyi etkileyen olumlu bir doğum deneyimi ,bebeğin hayatını da pozitif yönde etkiler.

DEZAVANTAJLARI

Literatürde yapılmış olan bazı çalışmalar suda doğumun anne ve yenidoğan açısından potansiyel komplikasyonları olabileceğini vurgulamaktadır. Bu olumsuz etkileri sıralayacak olursak;

ANNEYE YÖNELİK DEZAVANTAJLARI

  • Annede hipertermi, dehidratasyon
  • Enfeksiyon
  • Postpartum kanama
  • Su embolisi

BEBEĞE YÖNELİK DEZAVANTAJLARI

  • BEBEĞE YÖNELİK DEZAVANTAJLARI
  • Solunum güçlüğü, Konvülziyon, Hipoksik iskemik ensefolapati
  • Neonatal enfeksiyonlar (Su ile bulaşan)
  • Fetal taşikardi, hipertermi
  • Neonatal polisitemi, hiponatremi
  • Kord rüptürü (neonatal hemoraji ile birlikte)
  • Su yutma/boğulma
  • Fetal/neonatal ölüm

Özellikle pediatri hekimleri ve derneklerinin suda doğumun neonatal olumsuz etkileri üzerine görüşleri yer almaktadır.

Bu çalışmalardan  bazılarını  inceleyecek olursak; Pinette ve ark. yapmış oldukları çalışmada; suda doğum ile ilişkili olası komplikasyonlar olarak; suda boğulma, neonatal hiponatremi, su ile bulaşan neonatal enfeksiyon, neonatal hemoraji ile  birlikte  görülen kordrüptürü, hipoksik  iskemik ensefalopati  ve  yenidoğan ölümünü sıralamıştır.Ancak bu çalışmaların, suda doğumlar ile suda olmayan doğumları kıyaslayamadığı ve iyi tanımlanmış olmadığı bildirilmiştir. Ayrıca çalışma sonucunda, suda doğum düşünen kadınlara, bilinçli bir karar verebilmeleri için, suda doğumun potansiyel zararlarını da içeren dengeli bir bilgi ve danışmanlık verilmesi gerektiği, suda doğumun güvenirliliği ile ilgili sonuçların kafa karıştırıcı olduğu, yapılan çalışmalardan elde edilen verilerin yetersiz olduğu,  fetus/yenidoğan üzerine olası zararlı etkilerini belirlemek için geniş kapsamlı bir randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç duyulduğu belirtilmiştir. Öte yandan, Avustralya’da suda doğuma ilişkin yapılmış en geniş çalışma özelliği olan bir kohort çalışmada, on yıla (2000-2009 yılları arası) ait doğumlar retrospektif olarak incelenmiş, doğumun ikinci evresinde suda doğum yapan gebeler ile yapmayan gebeler maternal ve neonatal sonuçlar açısından karşılaştırılmışlardır. İki grup arasında doğumun birinci ve ikinci evresi süresi, doğum sonu kan kaybı açısından fark bulunmaz iken, suda doğum yapanlar da hiç epizyotomi açılmamıştır. Suda doğan bebeklerin hiçbirinin 1. Dakika Apgar skoru 7 ya da altında bulunmaz iken, 5. Dakika Apgar skorları her iki grupta benzer bulunmuştur. Suda doğan  sekiz  bebek çocuk  bakım  odasına gönderilmiş olup bunlardan üçü beslenme güçlüğü çekmiş ancak bu bebeklerin hepsi daha ileri bir bakıma ihtiyaç duymadan zamanında evlerine  taburcu  edilmiştir.  Young  ve Kruske yayınlamış oldukları diğer bir çalışmada, suda doğuma ilişkin yapılmış araştırmaları incelemişlerdir. Bu inceleme sonucunda, literatürde yer alan suda doğuma ilişkin karşıt görüşlerin kanıt temelli olmada yetersiz kaldığını  ve kadınların  suda  doğum yapmasını engelleyici girişimciler için yeterli olmadığının ortaya çıktığını belirtmişlerdir. Ayrıca, ülkedeki sağlık ile ilgili komisyonların kadınların güvenliğinden ve efektif suda doğum seçeneğine ulaşabilmeleri için gerekli önlemleri almadan sorumlu olduklarını bildirmişlerdir.Öte yandan, Amerikan Pediatri Akademisi Fetüs ve

Yenidoğan  Komitesi  2005 yılında  yaptığı açıklamada suda doğumu desteklemediklerini bildirmişlerdir. Ardından, ACOG (Amerikan Jinekoloji ve Obstetri Derneği) ve Amerikan Pediatri Akademisinin 2014 yılında yayınlamış olduğu komite görüşü incelendiğinde; öncelikle, suda doğum ile ilgili yapılmış çalışmaların sınırlı sayıda olduğu, küçük gruplarda yapıldığı, kanıt temelli çalışmalara çok fazla rastlanmadığı, suda doğum destekleyen araştırmaların genellikle retrospektif ve bir doğu merkezindeki deneyime ait çalışmalar olduğu, kişisel deneyim ve gözleme dayalı bulunduğu, makalelerin bilimsel  açıdan  yeniden  değerlendirme  şansı  az  olan çalışmalar olarak nitelendirildiği bildirilmiştir. Ayrıca suda doğumun fizyolojik avantajlarına ilişkin gerek insanlar üzerinde gerek hayvanlar üzerinde yapılmış herhangi bir çalışma bulunmadığı, sıklıkla çalışmaların suda doğum şeklinde geçse de sonuç ve etkileri bakımından birinci evre ve ikinci evre sonuçlarının değişkenlik gösterdiği, bunun sebepleri arasında çalışmalarda suda doğumda  kalış  süresini  farklı,  kullanılan  havuz  ya  da kūvetin, suyun derecesinin, derinliğinin farklılığı gibi etkenlerin rol oynadığı ifade edilmiştir. Bu nedenle suda doğuma ilişkin çalışmalardan elde edilen verilerin etkisinin sınırlı olduğu ve genellenemediği vurgulanmıştır.  Bu bağlamda Cochrane veritabanı tarafından 2009 yılında yapılan bir 3243 kadını içeren randomize kontrollü on iki  çalışma sonuçları  dikkate alınmış ve  incelenmiş  fakat RCT  çalışmanın  sonuçlarının tutarsız olduğuna  dikkat  çekilmiştir.  Bunun  gerekçesi  olarak ACOG elde edilen suda doğuma ilişkin olumlu ve anlamlı sonuçların suda doğum ile birebir ilişkili olduğunu söylemenin güç olduğunun başka faktörlerin de etkili olabileceğinin vurgusu yapılmış, bireysel ya da Cochrane veri tabanındaki çalışmaların hiçbirinde yenidoğana ilişkin yararlarından bahsedilmediğinden söz edilmiştir. ACOG özetle, doğumun birinci evresinde sudan yararlanılması  doğumda  ağrı  veya  anestezi  kullanımını azaltma ve süreyi kısaltma yönünde olumlu sonuçlarla ilişkili olsa da, perinatal sonuçları olumlu etkilediğine dair bir kanıt olmadığını bildirmektedir. Doğumun birinci evresinde suyun kullanımının engellenemeyeceğini, ikinci evrede güvenli ve etkili suda doğumun henüz kanıtlanamadığı, özellikle suda doğumun maternal ve fetal yararlarının ilişkilendirilemediği bildirilmektedir. Bu gerçekler ve yenidoğanda nadir fakat ciddi yan etkilerin olduğu vaka raporları göz önüne alındığında, doğumun ikinci aşamasında suda doğum uygulaması sadece uygun tasarlanmış klinik araştırma kapsamında, aydınlatılmış onam alınarak yapılmalıdır şeklinde görüş bildirmiştir. Suda doğumun doğumun birinci evresinde kullanılabilmesi için doğum yapacak adayların  seçimi, küvet ve  havuzların bakım ve temizliği, enfeksiyon kontrol prosedürleri, anne ve fetüsün suda iken uygun aralıklarla monitorizasyona ilişkin  kesin  protokollerin  oluşturulması,  kadınların sudan çıkarılmasını gerektirecek acil maternal veya fetal komplikasyonların ne olduğunu belirten bir protokol hazırlanması gerekliliğini vurgulamıştır. Benzer şekilde, İspanya Pediatri  Derneği, İspanya Neonatoloji  Derneği  ve İspanya  Kadın Hastalıkları  ve Doğum Derneği Perinatoloji Bölümü’nün suda doğuma ilişkin yayınladıkları görüşte; İngiltere ve Amerika’daki birliklerin görüşleri, elde edilen yayınların incelenmesi sonucunda, suda doğumun sadece kontrollü klinik çalışmanın  bağlamında  düşünülmesi  gerektiği  bildirilmiştir. Bunun nedeni olarak da suda doğumun, yenidoğan sağlığı üzerine herhangi bir yararı olduğu ya da güvenli olduğuna dair yeterli veri olmaması ile bilimsel kanıt eksikliğinin olması, ciddi komplikasyon veya fetal ölüm ile belgelenmiş klinik vakaların varlığının bulunması gösterilmiştir.Diğer  taraftan,  İngiltere’de  “RCOG” ve  “RCM” komplikasyonu olmayan tüm  sağlıklı  gebelerin  suda doğum yapmalarını desteklemektedir.Bu kapsamda, İngiltere’de 1992 yılında yayınlanmış olan “Winterton Report” adı verilen rapor ile tüm doğum kliniklerinin suda doğum uygulamasına uygun hale getirilmesi öngörülmüş olup, suda  doğum  yaygın  olarak  kullanılmaya başlamıştır. Sonrasında, İngiltere’de “RCOG” ile “RCM”, 2006 yılında suda doğuma ve komplikasyonsuz sağlıklı gebelerin doğumuna ilişkin bir klinik rehber yayımlamış olup,2012 yılında bu rehber “RCM” tarafından güncellenmiştir. Suda doğumun olumlu etkilerine ilişkin bilgilerin yanı sıra ebelerin suda doğum konusunda eğitim almaları, RCOG/RCM’nin 2006 yılında yayınladığı protokol çerçevesinde uygulamalarını yürütmeleri gerektiği bildirilmektedir. İngiltere’de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2014 tarihli yayınladığı rehberindeki kanıt bildiriminde, suda doğumun doğum ağrısı ve bölgesel analjezi kullanımını azalttığı, diğer doğumlarla kıyaslandığında suda doğumun olumsuz sonuçları ile ilgili anlamlı farklılıklar yarattığına dair kanıt olmadığı,  doğumda suyun kullanım zamanı  ile  ilgili, suda  doğum  için  hijyen  koşulları  ve tedbirlerine ilişkin, özellikle doğumun ikinci evresinde su kullanımının neonatal sonuçlar üzerinde etkisi ile ilgili yeterli kanıt bulunmadığı bildirilmiştir. Ülkemizde suda doğuma ilişkin yapılan bir çalışmada, konvansiyonel vajinal doğum ve epidural analjezi ile vajinal doğum yapanlarla kıyaslandığında suda doğuranlar  arasında  yenidoğan  yoğun  bakım  ihtiyacı  ve Apgar skorları açısından fark bulunmadığı, çalışma dönemi boyunca hiç yenidoğan ölümü veya yenidoğan enfeksiyonu saptanmadığı bildirilmiştir. Yine ülkemizde suda doğumun yenidoğan sonuçlar üzerine yapılan bir diğer çalışma sonucunda, belirli koşulların sağlanması koşulu ile suda doğumun yenidoğanlar için güvenli bir yöntem olduğu belirtilmiştir.

Özetle, literatürde yapılan çalışmalardan elde edilen verilerin yetersiz olduğu,  fetus ve/veya yenidoğan üzerine olası zararlı etkilerini belirlemek için geniş kapsamlı bir randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulduğu, yukarıda belirtilen dezavantajların hiçbirinin diğer doğumlara oranla suda doğumlarda daha fazla görüldüğü ya da suda doğuma bağlı olarak geliştiğine dair kesin bir kanıtın bulunmadığı yapılan çalışmaların tümünde bildirilmektedir.

SUDA DOĞUM YAPMA KOŞULLARI

KİMLER SUDA DOĞUM YAPABİLİR?

Gebelere alternatif bir doğum seçeneği olarak sunulan suda doğumu yapabilecek gebelerde bir takım koşullar yer almaktadır. Bu koşulların bazıları pratikte farklılık gösterse de suda doğum yapma koşulları şu şekilde sıralanabilir:

  • Öncelikle anne adayı suda doğum isteğini belirtmiş ve doğumunu yaptıracak kişiye onay vermiş olmalı,
  • Gebelik haftası 37. hafta ve üzeri olan riskli olmayan gebelikler (gebeliğin ilk günden itibaren izlenmiş olmalı ve eğitimlere katılmalıdır),
  • Sistemik hastalığının bulunmaması,
  • Evde yapılacaksa hastaneye  en fazla 45 dakika uzaklıkta olması,
  • Servikal dilatasyon en az 4-5 cm olmalı,
  • Tek fetus olmalı, çoğul gebelik (Tercihe bağlı)
  • Uterus kontraksiyonları düzenli ve güçlü olmalı,
  • Vajinal kanaması olmamalı,
  • HIV/ AIDS hastalığı olmamalı, (Tercihe bağlı)
  • Amniyotik mayi mekonyumlu olmamalı,
  • Fetal distress olmamalı,
  • Makat geliş olmamalıdır (Tercihe bağlı)
  • Önceden sezaryen olan gebeler olmamalıdır (Tercihe bağlı)

İngiltere’de RCOG ve RCM komplikasyonu olmayan tüm sağlıklı gebelerin suda doğum yapmalarını desteklemektedir.

  • Pozitif B grubu streptokok taşıyıcılığının suda doğum için kontrendike değildir.

KİMLER SUDA DOĞUM YAPAMAZ?

Doğum Öncesinde:

  • Gebelkte annenin ateşi 38 C üzerine çıkması herhangi bir enfeksiyon olması,
  • Amnionitis,
  • Fetal distres,
  • Herhangi bir riskli durum nedeni ile takip edilen gebeler,
  • Travayda ilaç ve aneztezi uygulanan gebeler,
  • Amnion sıvıısında mekonyum bulunması gibi durumlarda suda doğum önerilmez.

Doğumda:

  • Malprezentasyon, Baş Pelvis uygunsuzluğu Makrosomi hikayesınin olması,
  • İntrauterın gelişme geriliği
  • Dr ebe hemşirenin yaptığı muayene bulgularına göre suda  doğuma  uygun görmemesi gibi durumlarda suda doğum önerilmez.

SUDA DOĞUMDA KULLANILACAK MALZEMELER

1. Kalıcı (Jakuzi tipi) ya da Taşınabilir (portable) Havuz seti

2. Suda kullanılabilecek doppler  (aqua sonical)

3. Termometre (yüzer tip)

4.  Seyyar  tip  havuz  boşaltma  pompası (dalgıç pompa) ve musluk/hortum adaptörü

5. Hortum (yeterli uzunlukta)

6. Omuza kadar uzanan eldivenler (veteriner tip)

7. Su geçirmez Kıyafet/önlük/gözlük (dr ve ebe kullanacak)

8. Süzgeç (suyu temizlemek için)

9. Ektra havlu ve battaniye

10. Sabun (suya girmeden yıkanmak için)

11. Havuzu temizlemek için solüsyon

12. Pamuk, Tampon, steril gazlı bez ve ped

13. Böbrek küvet

14. Derece (anne ve bebeğin ateşini ölçmek için)

15. Isı kaynağı

16. Işık kaynağı/seyyar halojen lamba

17. Doğum seti (2 klemp, 1 makas)

18. Aspiratör, Oksijen tüpü, tıbbi ilaçlar  (acil durumlar için)

Suda doğumda genellikle Polivilin (PVC) ve fiberglas malzemeden üretilmiş olan Kalıcı (jakuzi tip) ve Taşınabilir (Portable) olmak üzere iki tip havuz kullanılır.

1)Kalıcı (Jakuzi Tip): Bu havuzlar hastanelerde kuruludur. Doğumun birinci ve ikinci evresinde de kullanılabilir. Suda doğum havuzları hazır bulundurulmalı ve 24 saatte bir boşaltılmalı ve havuz temizlenip tekrar doldurulmalıdır. Kullanılan su çeşme suyudur. Bazı doktor ve ebeler tuzlu suda doğumun daha emniyetli olabileceğini önermektedir. Doğum sonrası su ve diğer atıklar tıbbı atık kurallara göre uzaklaştırılmalıdır. Hastane enfeksiyon kontrol komiteleri rutin örnekler alınmalı ve kültürleri incelenerek, havuzların denetimi  sağlanmalıdır.

2) Taşınabilir Seyyar(Portable)Havuzlar: Evde yada hastanede kullanılabilir, kiralanabilir yada satın alınabilir. Havuzların montajı çabuk yapılabilir, Havuz suyunu boşaltmak için dalgıç pompalarda mevcuttur. Antiseptikle  temizlenebilir,  kurulanır  ve  saklanabilir. Doğum havuzu, ister hastanede  ister evde olsun geniş rahat hareket edebilecek büyüklükte geniş odalarda, arka planda sessiz bir ortamda kurulmalıdır. Havuz çok değişik boyutlarda ve şekillerde olabilir.  Doğum yapacak kişi ebe/doktor  birlikte büyüklüğüne karar verebilir ancak en azından bir kişinin rahat edebileceği büyüklükte olmalı, renk olarak genelde mavi ve beyaz gibi açık renkler tercih edilmelidir. Doğum havuzunda suyun ısısı çok önemlidir. İdeal ısı en fazla 37-38C ısıda olması önerilmektedir. Suyun ısısı havuzda bulunan termometre ile devamlı ölçülmelidir. Suyun ısısı düşerse hemen sıcak su ilavesi  yapılabilir. Ayrıca,  havuzlarda  suyu  kimyasal maddelerden temizleyen su filtresi bulunmalıdır. Günümüzdeki havuz kitlerini  içinde  iç yüzey için  ayrı  bir yedek kılıf/örtü vb. bulunmaktadır.

DOĞUM EYLEMİ

Suda doğum eyleminde gebe, doğumun birinci evresinde sadece suyun rahatlatıcı etkisinden yararlanabilir ve doğumunu suyun dışında gerçekleştirebilir, ya da  doğumunun  tüm  evrelerini  de  suyun  içerisinde gerçekleştirebilir.

Doğumun Birinci Evresi:

Suda doğum için uygun olan ve aydınlatılmış onam alan gebeler servikal dilatasyon  4-5 cm olduktan sonra mümkünse gebe havuza gir meden  önce  duş  aldırılarak  havuza  alınırlar.  Suyun sıcaklığı 33-38.2 C arasında olmalı, havuzun 2/3’ü su ile dolu olmalıdır (anne oturur pozisyonda suyun seviyesi göğüs hizasına kadar olmalıdır. Annenin hayati bulguları (ANTA) ve bebeğin FKH (fetal kalp hızı), servikal dilatasyon ve efasman, fetüsün pozisyonu, amnion kesesinin açılıp açılmadığı, kontraksiyonların sıklığı izlenmelidir  suyun  içinde takip  edilmeli  ve doğumun ilerleyişi izlenmelidir. Doktor /ebe doğumda her an gelişebilecek riskli durumlara karşı hazırlıklı olmalı, her- hangi bir risk oluştuğunda gebeyi sudan çıkarıp gerekli müdahaleyi yapmalıdır. FKH değerlendirmek için özel suda kullanılabilen “aqua sonıcial” el dopleri kullanılabilir. İngiltere’de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2014 tarihli yayınladığı guideline rehberindeki kanıt bildirimine göre saat başı suyun sıcaklığı ve annenin vücut ısısı ölçülmeli, doğum yapan kadının konforu sağlanmalı, suyun sıcaklığı 37.5°C üzerinde çıkmamalı,  maternal vücut ısısının yükselmesi önlenmelidir.Bu nedenle gebenin hidrasyonu sağlanmalı, idrarını boşaltmaya da teşvik edilmelidir. Sudaki kontamine maddeler özel süzgeç yardımı ile temizlenebilir. Gebe, öğrendiği ağrı ile baş etme yöntemlerini burada kullanabilmelidir. Örneğin gebenin seçeceği terapötik etkisi olan bir müzik, (su, dalga sesi, yunus sesi) ile müzik terapi uygulanabilir.

Doğumun İkinci Evresi:

Her gebe kendisi için en rahat pozisyonu kullanmalıdır. Genellikle çömelme pozisyonunda daha rahat doğum olabilir. Doğumda gebe ve fetüs yakından izlenmeye devam edilmelidir. Bebeğin başını gözlemleyebilmek ve perine değerlendirmek için özel ayna kullanılabilir. Bebeğin başı çıkıma geldiğinde anne bebeği yukarı çekmeye teşvik edilmelidir.  Genellikle bebeğin başının doğumunda el manipülasyonuna gerek duyulmadan doğmaktadır. Bebeğin doğumu tamamlandıktan sonra, bebeğin vücudu suyun içinde, sadece başı su dışında kalacak şekilde, başı nazikçe/dikkatlice annenin omzuna  yaslanmalıdır. Bebeğin tüm vücudu doğduktan  sonraki  ilk  10-20  saniye  içinde  sudan çıkarılmalıdır (Eğer başın doğumunun ardından omuzlar iki kontraksiyon  sonrası çıkmıyorsa annenin ayakta dur- ması sağlanır / havuzda doğuma son verilmesi gerekebilir).  Bu süreçte,  bebeğin suyu  aspire  etmemesine  ve kordun kopmamasına dikkat edilmelidir. Bu arada bebek sıcak  tutulmalı,    ılık  bir  havlu/kompres  sarılmalıdır. Umblikal kord klemplenir, 3-5 dakika sonra, bazen de plesanta çıktıktan sonra  dilerse babaya da kestirilebilir. Anne havuz içinde hemen emzirmeye cesaretlendirilir. Bebeğin doğumunda sonraki kayıtları yapılmalıdır.

Doğumun Üçüncü Evresi:

Bu evrede doğum yapan kadınlar isterse suyun dışarısına çıkartılarak plesantası doğurtulabilir  ya  da  suyun  içerisinde plesanta doğar sonrasında sudan çıkabilirler. Anne havuz içinde/dışında oturur ya da yatar pozisyonda iken plesanta klasik yöntemle doğurtulur. Umblikal kordun kesilmesinden sonra bebek kurulanır havuz dışına alınır. Yenidoğanın 1. ve 5. dakika Apgar Puanları değerlendirilip kaydedilir.  Havuz içinde kanamanın değerlendirilmesi zordur. Havuz suyunun renginin koyuluğuna bakılabilir ama doğru bir değerlendirme ve sonuç olmayabilir. Doğum sonrası annede kanama ve uterus involüsyonu kontrolü yapılmalıdır. Annenin doğum sonrası perineal yırtık vb. yönünden  değerlendirilmesi  gerekir.  Eğer  epizyotomi yapılmışsa, bunun tamiri onarımı havuz dışında yapılır..Bu süreçte anneye enerji verecek meyve suyu ve sıvı içecekler verilebilir. Annenin eşi ve bebeği ile bu özel anı paylaşmasına izin verilmelidir. Doğum sonrası izlemler için randevu verilir, yapılan tüm işlemler yazılıolarak rapor edilir. Doğum sonrası, suda doğumda kullanılan küvet ya da havuzların üretici firmanın talimatlarıgöz önünde bulundurularak, mikrobiyoloji departmanı ile ortak oluşturulmuş olan  protokol çerçevesinde temizliği sağlanmalıdır.

SONUÇ

     Günümüzde Türkiye’de birçok özel ve devlet hastanesinde kadın doğum hekimleri  ve ebeler bilgi ve becerilerini  geliştirerek,  ailelere suda  doğumu bir  seçenek olarak sunabilmelidir. Suda doğum özellikle biz ebeler için geleneksel rol ve görevlerimizi yeniden kazanabileceğimiz bir  doğum şeklidir. Suda doğumla ilgili ülkemizde de sınırlı sayıda yayına ulaşılabilmektedir. Daha fazla sayıda suda doğumlar ve bunların sonuçlarının tartışıldığı makaleler yazılması gereklidir. Suda doğum için  gerekli  şartlar hazırlandığında, uygun vakalar seçildiğinde, eğitimli ve deneyimli bir ekip oluşturulduğunda, maternal ve fetal anlamda gerekli bakım ve izlem yapıldığında, özellikle enfeksiyonlara yönelik önlemler alındığında gebelere sunulabilecek doğal bir yöntem  olduğu,  doğum  ağrısı  ile  başetmede etkin bir seçenek olduğu çok açıktır. Ülkemizde  sınırlı olan suda doğum imkanlarının yaygınlaştırılması, doğum ünitelerinin suda doğum seçeneğine  uygun  hale getirilmesi,  başta ebeler  olmak üzere doğum ekibinin tüm üyelerinin eğitilmesi gerekmektedir. Böylelikle ebelerin doğuma ilişkin rolleri arttırılarak normal doğumun teşvikinde, sezaryen doğum oranlarının düşürülmesinde önemli bir rol oynayacağı akılda tutulmalıdır.

Kaynak:

Toker E, Uran İ O.Water birth. Turkiye  Klinikleri  J  Obstet  Womens  Health  Dis  Nurs-Special  Topics  2015;1(3):87-95